Tác giả: Oliver Hunsicker, Filippo Sanfilippo, Pieter R. Tuinman
Tạp chí: Intensive Care Medicine (2025)
DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08088-5
Tóm tắt
Truyền dịch tĩnh mạch là một can thiệp phổ biến trong hồi sức tích cực và cần được xem như “một loại thuốc” — chỉ định phải rõ ràng. Trước đây, liệu pháp dịch chủ yếu tập trung vào việc tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, việc truyền dịch không hợp lý có thể gây hại, chẳng hạn như phù phổi hoặc phù mô tạng, làm nặng thêm tình trạng rối loạn chức năng cơ quan.
Trong bối cảnh này, siêu âm hồi sức tích cực (CCUS) là công cụ hỗ trợ giúp bác sĩ đánh giá lợi ích và nguy cơ của truyền dịch. Bài viết trình bày cách nhóm tác giả sử dụng CCUS để hỗ trợ quyết định lâm sàng về truyền dịch, tập trung vào giai đoạn tối ưu hóa và ổn định của bệnh nhân nặng.
Khung ra quyết định lâm sàng về truyền dịch
Chỉ nên xem xét truyền dịch khi có dấu hiệu giảm tưới máu mô. Trong đó, CCUS cung cấp ba công cụ chính:
- Siêu âm tim hồi sức (CCE)
- Siêu âm phổi (LUS)
- Siêu âm đánh giá ứ trệ tĩnh mạch (VExUS)
Ba công cụ này kết hợp giúp trả lời các câu hỏi chính về nguy cơ và lợi ích của truyền dịch.
Quy trình 5 bước ra quyết định:
Bước 1: Có dấu hiệu giảm thể tích rõ rệt không?
CCE giúp đánh giá nhanh thể tích cuối tâm trương và chức năng co bóp thất trái (LV).
- Diện tích LV cuối tâm trương (LVEDA) < 10 cm² cùng hình ảnh “kissing walls” → giảm thể tích rõ rệt.
- Đường kính tĩnh mạch chủ dưới cuối thì thở ra (IVCee) ≤ 10 mm củng cố chẩn đoán.
- Khi có giảm thể tích nặng, phải truyền dịch ngay không trì hoãn để làm thêm xét nghiệm.
Bước 2: Có bệnh lý tim nặng không?
CCE giúp phát hiện:
- Giãn thất phải (tỷ lệ RV/LV > 0.6),
- Bệnh van tim nặng,
- Tăng áp lực đổ đầy thất trái (LVFP).
Quy tắc “số 8”: - E/e′ > 8 hoặc e′ ≤ 8 cm/s → nghi ngờ LVFP tăng.
- E/A > 1.8 → xác định LVFP tăng cao.
Bước 3: Có dấu hiệu sung huyết phổi không?
LUS xác định nguy cơ phù phổi:
- Mẫu A hai bên (< 3 B-line) → an toàn khi truyền dịch.
- Mẫu B lan tỏa (≥ 3 B-line) → nguy cơ phù phổi cao.
- Mẫu B không đồng nhất, màng phổi dày gợi ý phù do tính thấm.
- Tràn dịch màng phổi hai bên → cần thận trọng vì thường gắn với LVFP cao.
Bước 4: Có dấu hiệu ứ trệ tĩnh mạch hệ thống không?
VExUS giúp phát hiện ứ trệ tĩnh mạch → tăng hậu tải cơ quan.
- IVCee ≥ 20 mm kèm ≥ 2 dấu hiệu sau → nguy cơ cao:
- Dòng chảy ngược trong tĩnh mạch gan,
- Biến thiên > 50% dòng tĩnh mạch cửa,
- Mất pha tâm thu trong dòng tĩnh mạch thận.
VExUS giúp cá thể hóa truyền dịch, mặc dù bằng chứng hiện tại còn hạn chế.
Bước 5: Hiệu quả dự kiến của bolus dịch là gì?
Sau khi loại trừ giảm thể tích rõ và đánh giá nguy cơ sung huyết, cần xem xét khả năng đáp ứng dịch (fluid responsiveness):
- Thay đổi LVOT-VTI phản ánh trực tiếp thay đổi thể tích nhát bóp.
- Tăng LVOT-VTI khi nâng chân thụ động (PLR test) → dự báo hiệu quả bolus dịch.
- Ngoài ra có thể dùng test ngưng thở cuối thì hít vào & thở ra, hoặc biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ trên.
Ứng dụng lâm sàng
CCUS giúp bác sĩ hồi sức cân bằng lợi ích – nguy cơ của truyền dịch theo cách có cấu trúc:
- Nếu không có rối loạn chức năng thất nặng, không tăng LVFP, không sung huyết, dịch nhìn chung an toàn.
- Nếu có các tình trạng trên, phải cân nhắc kỹ giữa tác hại tiềm ẩn và lợi ích mong đợi, không nên chỉ dựa vào các ngưỡng “đáp ứng dịch” cố định.
- Mỗi quyết định cần xem xét toàn cảnh lâm sàng của bệnh nhân.
Kết luận
Siêu âm hồi sức (CCE, LUS, VExUS) là công cụ mạnh mẽ giúp cá thể hóa điều trị truyền dịch, hỗ trợ bác sĩ:
- Phát hiện sớm giảm thể tích,
- Xác định nguy cơ sung huyết,
- Dự báo hiệu quả truyền dịch,
→ Từ đó tối ưu hóa tưới máu mô và hạn chế biến chứng do truyền dịch quá mức.
Tài liệu gốc: https://link.springer.com/…/10.1007/s00134-025-08088-5.pdf
